新規登録モニター募集

Product Tester Wanted

現在募集中の試験

(対象外の方のモニター登録もお待ちしております)

 

 

「連絡欄」「お知りになったきっかけの紹介者の整理番号、氏名」を除いて、すべて必須項目になります。
(注)TEL、携帯TELはどちらか一方のご入力だけでも応募可能です。

氏名(漢字)
氏名(カナ) セイ メイ
性別
生年月日 日( 歳)

※試験参加の際には、身分証明書をご提示いただき、ご本人確認をさせていただきます。

郵便番号 - (半角数字)
ご存知でない場合は、こちらでご確認ください。
ご住所 都道府県

※必ず 番地、マンション名まで入力ください。
自宅TEL (半角数字 ハイフン無し)
※携帯電話のみの方は携帯TELの欄へご記入ください。
携帯TEL (半角数字 ハイフン無し)
E-MAIL
E-MAIL(確認)
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お知りになったきっかけ

※新聞折込広告、広報紙、学校・勤務先からの紹介、他のWEBサイト、その他 を選択された場合は詳しい名称を下の欄にご記入ください。

連絡欄
(空欄でも可)
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注意事項

 

三営業日以上経っても自動送信メールが届かない場合は、直接ご連絡ください。

メールが届かない原因は下記の様なことが考えられます。

 

お問い合せ先

株式会社総合医科学研究所 〒560-0082大阪府豊中市新千里東町1-4-2千里ライフサイエンスセンター13階
TEL:06-6871-8845
受付時間:平日9時~17時